■预防性手术在医学伦理上存在一定风险，须慎重进行风险与获益评估

　　■乳腺癌易感基因在人群中的分布与人种有一定关系，华裔中很少发现

　　■有家族史者可做基因检测，无家族史者不必盲目检测基因甚至切乳腺

　　近日，37岁的好莱坞女星安吉丽娜·朱莉自曝因携带有乳腺癌易感基因，为免步母亲后尘患上乳腺癌，她已接受预防性的双侧乳腺切除手术。这一消息在国际上引发轰动。乳腺癌作为女性健康头号杀手，近年来发病率不断攀升。朱莉此举究竟是有意义的预防性治疗，还是“斩脚趾避沙虫”（粤语，指防护过头）的过度治疗？是否值得其他人仿效？

　　本报特邀三位广东乳腺癌治疗专家为读者解惑。专家指出，乳腺癌治疗已进入基因时代，可以定制个体化治疗方案，高危人群也可以进行基因检测来规避病发风险。但是，预防乳腺癌的方法很多，预防性手术仅适合少数高危人群，绝大多数患者不必盲目测基因甚至切乳腺。

　　医学指导/亚洲乳腺癌协作组织主席、中山大学附属第三医院乳腺外科主任刘仁斌教授，广州中医药大学第一附属医院乳腺科主任杨海燕教授，中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤医学部副主任刘强教授

　　检出基因突变未必一定患癌

　　如果检测出携带有乳腺癌易感基因，也不意味着一定会患癌。根据欧美的研究，有BRCA1或BRCA2基因突变的女性，一生中乳腺癌的发病几率会增高5~7倍，达60%~90%，而卵巢癌的发病几率会升高10~40倍，达15%~50%，但也不是100%会得癌症。“患病几率的计算并非绝对可靠，只是一种大概估计。”刘强指出，因为这一数字是根据以往统计的类似人群的发病率数据统计而来的，但具体到个人身上，由于生活方式和环境因素存在着差异，对每个人发病几率的影响因子也不同。

　　杨海燕解释说，任何疾病的发生都有概率问题，医生不会以一个检测结果就断定受检测者到底会不会发病、何时发病，但可以通过这些特殊必要的检测手段，为临床提供依据，帮助制订防治方案。

　　手术揭秘：保留乳头和乳晕再做重建手术

　　已是6个孩子母亲的朱莉5月13日投书媒体称，她的母亲与乳腺癌搏斗了近十年，于2007年死于卵巢癌，享年56岁。基因检测显示她携带有乳腺癌易感基因BRCA1，大大增加她患乳腺癌和卵巢癌的风险。为了预防可能的风险，她决定接受九周的复杂手术，切除双侧乳腺。手术从今年2月份开始直至4月27日完成，目前，她患乳腺癌的几率已经从87%下降到5%。

　　“朱莉所接受的不是保乳手术，对病人的创伤打击比治疗性手术要小。”亚洲乳腺癌协作组织主席、中山大学附属第三医院乳腺外科主任刘仁斌解释，这种预防性切除手术和传统的乳腺癌切除手术不同，被称为“保留乳头、乳晕的乳腺癌全切术”。乳腺的解剖结构就像是一串葡萄：导管相当于葡萄梗，而小叶相当于葡萄，每一粒葡萄和葡萄梗之间充盈着纤维组织。预防性乳腺切除手术是将导管、乳腺小叶、乳腺泡等切除，“相当于将乳房掏空，只留下皮肤和乳头、乳晕。”刘仁斌说，符合条件的乳腺癌患者也可以接受这种保留乳头和乳晕的全切术，但前提是患者的癌灶没有侵犯或者不靠近皮肤。

　　根据朱莉的描述，她所接受的手术留下的创口很小，切除乳腺后，医生再利用创口植入人造组织，进行乳房重建。“接受重建手术后，乳房的外观不受影响。”刘仁斌指出，近年来由于外科医生越来越多地借鉴整形医学的技术，乳房重建有了长足发展，外形和手感可以以假乱真，对病人的生活质量有明显改善。

　　过度医疗？NO！已有基因缺陷 若患癌更凶险

　　朱莉选择切除乳腺的预防性手术，是不是“过度医疗”呢？

　　“我认为这不是‘过度医疗’。当患者的直系亲属曾患乳腺癌，她又被检测出携带有变异的BRCA1或者BRCA2基因时，我也会建议她考虑在40岁以前进行预防性切除手术。”刘仁斌教授表示，朱莉患乳腺癌的风险高达87%，一生中只有十分之一的机会逃脱乳腺癌的魔爪。

　　此外，携带有乳腺癌易感基因的人士比普通人有更高的机会发生双侧乳腺癌，且一旦癌发，恶性程度比没有基因缺陷的患者更高。刘仁斌解释说，目前大部分乳腺癌患者是单侧患病，双侧乳腺癌的治疗效果通常不如单侧乳腺癌好。

　　“这是在个人充分知情之下的选择。”广州中医药大学第一附属医院乳腺科主任杨海燕教授分析称朱莉的选择是有根据的。首先，朱莉本身有癌病家族史；其次，在基因检测中，她被发现携带有乳腺癌和卵巢癌易感基因BRCA1。有研究指出，携带BRCA1的女性罹患乳腺癌的风险可高达65%。虽然风险视每个女性的个体情况而定，但因家族史和易感基因双重因素存在，医生评估朱莉罹患乳腺癌的风险可能高达87％。在这一前提下，她选择切除双乳腺，希望有助于“逃过一劫”。

　　“接受预防性手术后，因为可发生癌变的组织量大幅度减少，癌变的风险也随之降低。”中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤医学部副主任刘强教授指出，有消息显示，朱莉可能在四十岁之后进一步切除卵巢和输卵管。不过这并不意味着朱莉可以一劳永逸，“即使切除乳房或乳腺，卵巢及输卵管，但由于乳腺或卵巢的组织总会有少量的残留，仍有癌变可能。”

　　唯一选择？NO！定期体检监测可预防乳癌

　　对于携带有BRCA1、BRCA2易感基因的人来说，是否只有预防性手术这一个选项？并非如此。刘强教授指出，还可以通过定期体检监测，在乳腺癌发生的早期进行切除，使用他莫西芬等药物预防，以减少患癌的风险。

　　“从18岁到30岁，每月都要做好自检。从30岁起，终生都要每隔半年去医院进行乳腺检查。”刘仁斌指出，基因易感人群的监测要比普通人群更为严格。乳腺癌早期发现的重要手段是从40岁开始定期进行乳腺钼靶检查，而基因易感人群接受该检查的年龄要提前到30岁。

　　实际上，基因易感人群在没有发现病灶之前是否有必要做预防性手术，仍值得商榷。杨海燕称，虽然像朱莉一样，在发现有高危因素后“一切断病根”已成为一种可能的选择，但在临床上，无论是乳腺癌还是其他肿瘤，都有可能与人“和平共处”，在动态中得到平衡。在医学发展的今天，肿瘤（包括乳腺癌）作为慢性疾病已得到有效治疗。值得提醒的是，作为激素依赖性的乳腺癌，还容易合并糖尿病、甲状腺疾病等与内分泌相关性疾病，即使切除了乳腺，风险虽然大幅下降，但不是完全不存在；另外，这类患者还可能面临其他疾病的困扰。

　　“朱莉所做的预防性手术，是基于防范风险的考虑，对一个健康人进行的乳腺切除手术。”刘仁斌坦言，这类手术在医学伦理上存在一定风险，必须慎重。如果综合评估的结果是“预防性手术的获益大于损失”，那么在患者同意的前提下可以选择。

　　“查出有乳腺癌易感基因者切不切乳腺？我认为必须有严格的风险评估，在尊重个人意愿的基础上做出决定。”杨海燕补充道，像一些网友建议的，有易感基因者，只要定期复检、严密监测，做足防治措施，也是一种选择。

　　基因必测？NO！无家族史者不必盲目检测

　　刘仁斌介绍，关于基因BRCA1/2的基因检测并非临床的常规检查项目，在国内已有一些医院以科研项目的名义进行。香港玛丽医院、上海复旦大学附属肿瘤医院在乳腺癌基因检测方面做的工作比较深入。记者获悉，基因检测的费用相对比较高，有些约需5000元人民币。

　　“费用高是一回事，有没有必要却是另外一回事。”杨海燕认为，虽然家族性的乳腺癌患者在临床上时有所见，但在整个乳腺癌发病人群中并非主流，并不是每位女性都有必要去做相关的基因检测。

　　那么，哪些人才需要做BRCA1/2基因突变的相关检测呢？杨海燕建议，有明显的乳腺癌或卵巢癌家族史者，特别是在一级亲属（母亲、姐妹）或二级亲属（姑、姨、祖母）中出现年轻的乳腺癌患者，可做相关的基因突变排查。

　　虽然BRCA1/2与家族遗传性乳腺癌高度相关，通过对这两个基因是否存在突变的检测可助筛查乳腺癌、卵巢癌及其他相关恶性肿瘤的高危人群，确实有利于制定个性的临床防治方案。但她同时也提醒：无乳腺癌或卵巢癌家族史者，不必盲目去测基因，甚至做预防性的乳腺切除和乳房重建手术。

　　BRCA1/2是“Breast Cancer Susceptibility Gene 1/2”的缩写。这两个基因都是抑癌基因，扮演着编码可抑制肿瘤细胞的蛋白的重要角色。BRCA1/2基因一旦产生突变，可能导致抑癌功能丧失，人体患乳腺癌、卵巢癌或其他一些肿瘤的风险就会上升。

　　刘仁斌指出，这两个基因被发现与乳腺癌密切相关是在近20年前，研究显示BRCA1在人群中的分布与人种有一定关系。在俄罗斯人和意大利人中，该基因的携带率较高。针对美国多个族群的研究则发现，非裔携带率高于白种人，而BRCA1在华裔中相当少见。